21岁的小张原本是一名漂亮的东北姑娘,但是这一切在3年前却悄悄发生了变化.原本身材苗条、面容清秀的她变得手脚粗大、嘴唇变厚、皮肤变黑变粗糙.这可吓坏了小张的妈妈,赶紧带着小张四处求医。经过一系列检查后发现,原来小张的脑袋里长了一个31mm*26mm*33mm大肿瘤,这个肿瘤正好长在了脑垂体上,导致了生长激素过渡分泌,才使小张的的外貌发生了一系列的变化。小张和母亲经过网上查找资料、咨询医生朋友等,最终选择了在我们科室做经鼻内镜垂体瘤切除术。这种微创手术不仅伤口较小、恢复快、并发症少.相比开颅手术还能保住一头乌黑的秀发,患者更容易接受。
脑瘤的发病率不高,得脑瘤的病人平均一万人中也没有一个,但危害极大,常引起严重残疾甚至死亡。听神经瘤是一种很严重的脑瘤,开始时听力下降,然后耳聋,走路不稳,瘫痪。小王是一个从小就爱美的姑娘,当发现自己得了听神经瘤后,非常担心自己手术后面瘫,毁了容而迟迟不敢手术.在家人朋友劝说和医务人员讲解后,接受了。手术很成功,手术后七天出院,病人笑容灿烂依旧。目前听神经瘤的治疗已经很成熟,早期手术治疗甚至可以保留听力,建议有眩晕,耳鸣,听力下降症状的病人应当做头部磁共振检查。
神经纤维瘤病(neurofibromatosis,NF)是一类常染色体显性遗传性疾病,主要包括1型神经纤维瘤病、2型神经纤维瘤病和施万细胞瘤病三个亚型。此类疾病表型差异性大,以神经系统肿瘤、皮肤病变和周围神经系统病变为主,引起多发的、渐进性的损害,给治疗带来了巨大困难。目前合理处理手段包括危险人群的筛查、早期诊断、密切随访,以及在此病自然病程发展特点的基础上建立多学科治疗的框架。本文从疾病发病机制、遗传学、临床表现以及治疗方法等最新研究进行了回顾。一、1型神经纤维瘤病(NF1)NF1主要表现为全身多发的神经纤维瘤,部分患者可发生丛状神经纤维瘤及恶性外周神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumour,MPNST)。目前手术是NF1的主要治疗手段,但丛状神经纤维瘤及MPNST缺乏包膜易于侵袭,手术难以彻底切除,术后容易复发。NF1肿瘤抑制基因的产物为神经纤维瘤蛋白(neurofibromin),神经纤维瘤蛋白缺失后可引起Ras系统下游信号通路的异常激活,主要为Ras/Raf/MEK/ERK信号通路(即MAPK信号通路)和PI3K/AKT/mTOR信号通路。Ras存在多种不同的亚型,现有的Ras抑制剂很难对其进行有效地阻断,Ras抑制剂Tipifarnib等的Ⅱ期临床随机双盲交叉对照试验中,将丛状神经纤维瘤体积增大20%视为肿瘤进展,其药物治疗未能有效延长NF1患者丛状神经纤维瘤的进展时间。Jessen等在动物实验中使用MEK抑制剂阻断MAPK信号通路,MEK抑制剂可使NF1模型小鼠神经纤维瘤体积明显缩小,可有效抑制裸鼠接种MPNST肿瘤的生长,使MPNST接种小鼠的生存时间延长了一倍。AKT/mTOR/S6RP信号通路在MPNST的恶性进展中起着重要的作用,该信号通路的激活与NF1患者的不良预后明显相关。mTOR抑制剂可显著降低MPNST细胞的增生活性和侵袭能力,持续应用mTOR抑制剂可有效抑制动物体内接种MPNST肿瘤的生长,但其未能引起肿瘤体积的明显缩小,停药后肿瘤仍呈持续进展。另外,针对肿瘤微环境、血管生成等的多靶点抑制剂索拉菲尼的Ⅰ期临床队列研究中,9例丛状神经纤维瘤NF1儿童患者应用索拉菲尼治疗,中位用药时间约为7个月,药物未能引起丛状神经纤维瘤体积的明显缩小。认知功能损害是NF1的常见症状,发生率可达50%以上。有研究表明,NF1患者认知功能的损害与Ras/ERK信号通路的失调控有关,动物实验表明Ras抑制剂可有效改善NF1模型小鼠的认知功能。因他汀类药物具有抑制Ras信号转导的作用,相关研究中已将其应用于NF1患者认知功能损害的治疗。洛伐他汀的Ⅰ期临床队列研究中,23例NF1儿童患者经洛伐他汀治疗3个月后,39%患者的记忆功能得到了显著改善;而辛伐他汀的随机双盲对照试验中,43例NF1儿童患者经药物治疗12个月后认知功能无明显改善。目前应用分子靶向药物治疗NF1,以针对Ras信号通路的药物为主,已行的临床药物试验未能取得理想的治疗效果,MEK抑制剂的动物实验研究成果为其下一步药物临床试验奠定了基础。此外,NF1患者认知功能损害的治疗也是当前研究的热点,洛伐他汀的药物临床试验虽已取得一定成果,但仍需较大规模的临床研究来进行验证。二、2型神经纤维瘤病(NF2)NF2的特征性表现为双侧听神经瘤,听力的减退和丧失对患者的日常生活影响相对较大,因此双侧听神经瘤往往是NF2治疗的重点。手术是NF2重要的治疗手段,Odat等研究表明当听神经瘤直径小于1.5 cm且术前听力良好时听力保存率可达71%;当肿瘤直径大于2 cm时,手术听力保存困难。Szudek J根据NF2患者的个体情况使用不同的手术治疗方案:若双侧听神经瘤直径小于1.5 cm,听力保存良好(纯音测听≤50 dB,言语识别率≥50%),可试行听力保存手术;若一侧听力丧失,而听力保存侧听神经瘤较小(直径<1.5 cm),对听力保存侧肿瘤可行临床观察或试行听力保存手术;肿瘤体积较大(>1.5~50px)时,听力保存手术困难,可行非听力保存肿瘤切除术。Slattery等认为当听神经瘤造成听力下降时,为延长听力保存时间,可行内听道减压术而不切除肿瘤组织,其术后平均听力保存时间为2.1年。另外有研究表明,NF2听神经瘤行经中颅窝听力保存手术后,50%以上的患者可出现术区肿瘤的重新生长,平均无肿瘤生长时间为42.1个月。对NF2听神经瘤的放射治疗目前仍存争议,虽然放疗在一定时间内可缩小肿瘤体积、改善患者听力,但其可增加肿瘤恶性变的几率,并可造成肿瘤组织与周围神经组织粘连,导致日后手术过程困难、神经功能保留难度增加。NF2伴发的脑膜瘤、其他施万细胞瘤(schwannomatosis)等当出现临床症状时,可选择相应手术治疗。NF2患者双耳听力丧失后,当耳蜗神经功能保存良好时可选择电子耳蜗植入进行听力重建,若耳蜗神经功能丧失则选择听觉脑干植入(auditory brainstem implant ,ABI)。据报道目前ABI治疗效果存在较大差异,多数ABI患者能够正确识别环境的背景声音和增强唇读的能力,部分ABI患者听力改善十分明显,言语识别率可达70%以上。NF2听神经瘤中存在mTOR的异常激活,mTOR抑制剂依维莫司的Ⅱ期临床分阶段队列研究中,9例NF2患者应用依维莫司的中位用药时间约为6个月,药物作用未能明显改善患者的听力,亦未能引起肿瘤体积的明显缩小(体积缩小≥15%)。NF2中Merlin缺失后,还可造成细胞内EGFR受体酪氨酸激酶的活性增加,EGFR抑制剂厄洛替尼的临床队列研究中,11例NF2患者应用厄洛替尼的中位用药时间为7.9个月,药物作用未能引起肿瘤体积的明显缩小(体积缩小≥20%),患者听力未能得到明显改善(纯音测听平均改善≥10 dB),但其可延缓听神经瘤的进展,用药前听神经瘤的中位年生长率为26%,用药后的中位无进展时间为9.2个月;EGFR的另一种抑制剂拉帕替尼[25]的Ⅱ期临床队列研究中,21例NF2患者应用拉帕替尼的中位用药时间为12个月,23.5%患者的肿瘤体积出现明显缩小(体积缩小≥15%),30.8%患者的听力得到不同程度的改善(纯音测听平均改善≥10dB或言语识别率明显改善),听神经瘤的中位无进展时间约为14个月。NF2听神经瘤中存在VEGF的过表达,Merlin蛋白的缺失也可以通过Rac的过表达引起异常新生血管的发生。VEGF抑制剂贝伐单抗的回顾性临床队列研究中,31例NF2患者应用贝伐单抗治疗,中位用药时间为14个月,药物治疗后55%的听神经瘤体积明显缩小(体积缩小≥20%),57%患者听力得到明显改善(言语识别率明显提高)。另有贝伐单抗的回顾性临床队列研究分析了其对NF2脑膜瘤的治疗作用,共对15例患者的48个脑膜瘤进行了分析,中位随访时间为18个月,药物治疗后29%脑膜瘤的体积明显缩小(体积缩小≥20%),但持续时间较短,体积缩小的中位维持时间为3.7个月,用药后脑膜瘤的中位无进展时间为15个月。NF2听神经瘤中存在PDGFR-β的异常激活,PDGFR/Raf的多靶点抑制剂索拉非尼、PDGF/c-KIT抑制剂伊马替尼、尼洛替尼均可显著抑制NF2鞘瘤培养细胞的增生活性,尼洛替尼与MEK抑制剂司美替尼合用后对肿瘤细胞的抑制作用更为显著。NF2中存在PI3K/AKT信号通路的异常激活,伴侣蛋白HSP90参与细胞内多种信号通路,PI3K/Akt抑制剂AR42、HSP90抑制剂可显著抑制NF2鞘瘤和脑膜瘤培养细胞的增生活性,AR42可使动物接种鞘瘤体积缩小达42%,HSP90抑制剂可显著抑制动物体内接种鞘瘤的生长,但未能引起肿瘤体积明显缩小。NF2中Merlin的缺失还可导致p21激活激酶(p21-activated kinases,PAKs)活性增强,Licciulli S等使用PAKs抑制剂FRAX597成功抑制了NF2鞘瘤培养细胞的增生活性,并且抑制了动物体内接种NF2鞘瘤的生长。NF2肿瘤存在多种信号通路的异常激活,目前研究用于NF2治疗的分子靶向药物种类较多。已行临床实验的各种药物中,以贝伐单抗的治疗效果最好,EGFR抑制剂厄洛替尼和拉帕替尼也有一定的疗效。三、施万细胞瘤病施万细胞瘤病是神经纤维瘤病的第3个亚型,特征性表现为全身多发的施万细胞瘤。目前认为SMARCB1和LZTR1基因突变可能是导致施万细胞瘤病发生的原因。手术是治疗该病的主要方法,手术指征与散发施万细胞瘤相同,然而手术切除可能对某些患者的疼痛症状改善不明显。对那些无法手术的进展肿瘤,放疗也是有效的治疗手段,但是具有造成肿瘤恶性变的风险。 治疗施万细胞瘤病的分子靶向药物目前仍处于研究阶段,由于SMARCB1可以直接抑制细胞周期蛋白D1,SMARCB1缺失后可造成细胞周期蛋白D1活性增加,导致肿瘤细胞增生活性增强。因此对于存在SMARCB1突变的肿瘤,细胞周期蛋白D1/Cdk信号通路可能为有效的分子治疗靶点。Plotkin SR等在文献中提到2例施万细胞瘤病患者应用抗血管生成药物贝伐单抗后,有效控制了肿瘤的生长,并缓解了疼痛、改善了功能。四、总结展望 神经纤维瘤病是一组由于基因突变导致的疾病,现有医疗技术尚无法从基因水平上对其进行根治。目前对其治疗的目标是通过各种治疗手段尽量延缓疾病的进展,最大程度地改善患者的生活质量。分子靶向治疗药物是当前研究的热点,部分药物的临床研究(如贝伐单抗等)已经取得一定的成果。随着对各亚型神经纤维瘤病分子病理发病机制的深入研究,相信越来越多更为有效的分子治疗靶点将会被我们所熟知,通过分子靶向药物的治疗将会使越来越多的神经纤维瘤病患者受益。
一、概述:听神经鞘瘤起源于听神经鞘,是一典型的神经鞘瘤,由于没有听神经本身参与,因此,听神经瘤的名称不适宜,应称为听神经鞘瘤。此瘤为常见颅内肿瘤之一,占颅内肿瘤的8.43%。听神经鞘瘤好发于中年人,发病高峰在30~50岁,最年幼者为8岁,最高年龄可在70岁以上。发生于小儿的单发性听神经鞘瘤是非常罕见。迄今为止,有关儿童听神经瘤的均为个案报道。肿翻多数发生在听神经的前庭段。少数发生于该神经的耳蜗部,随着肿翻生长变大,压迫桥脑外侧面和小脑前缘,充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性,少数为双侧性;如伴神经纤维瘤病时,则正相反。本瘤属于良性病变,即使多次复发亦不发生恶变和转移,如能切除,常能获得永久治愈。但由于肿瘤与重要的脑干毗邻、手术切除时对神经外科医师或耳科医师仍是一个极大的挑战。随着神经手术方法的改进,神经放射学的进展,如CT及MRI可作到早期或肿瘤定性的诊断;脑干听觉诱发电位做术前早期诊断;术中电生理监测、超声吸引等技术的应用,使肿瘤得以安全切除及保留面听神经功能等方面有明显改善。二、发病原因:肿瘤多数来源于听神经的前庭部分,3/4起源于上前庭神经,少数来自耳蜗部分。肿瘤起源于Schwann细胞,约3/4的肿瘤发生在内听道外侧部,仅有1/4发生在内侧部。随着肿瘤的生长增大,肿瘤可引起内听道扩大,突向小脑桥脑角部,充填于小脑桥脑角内。肿瘤大多数为单侧性,少数为双侧性;如伴有神经纤维瘤病时,则正相反。两侧发生的几率各家报道结果不一,总的说来,左右侧发生率几乎均等。三、发病机制:听神经鞘瘤引起小脑桥脑角症候群,包括有:神经前庭部及耳蜗部的功能障碍。表现有头晕、眩晕.耳鸣、耳聋及邻近颅神经刺激或麻痹症状,平衡失调、走路不稳等及颅内压增高症状等。但实际所表现的症状并不一样,症状可轻可重,这主要与肿瘤的起始部位、生长速度、发展方向、肿瘤大小、血供情况及有否囊性变等因素有关。肿瘤初起时,患者的前庭部分最先受损,因而在早期,都有一侧前庭功能的三十或减退及耳蜗神经的刺激或部分麻痹现象(早期症状表现为头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等)。随着肿瘤的生长,肿瘤前极可以触及三叉神经的感觉根引起同侧面部疼痛、面部感觉减退、角膜反射迟钝或丧失、舌尖及舌的一侧感觉减退,如三叉神经的运动根亦受影响,患者可出现同侧咀嚼肌无力,张口下颌偏向患侧,咀嚼肌及颞肌萎缩等。四、病理:听神经鞘瘤有完整包膜,表面大多光滑.,有时可略呈结节状,其形状和大小根据肿瘤的生长情况而定,一般在临床诊断确立后,其体积大多已超过直径2.5cm以上。肿瘤的实质部分色泽灰黄至灰红色,质地坚而脆。瘤组织内常有大小不等的囊腔,内含有淡黄色透明囊液,有时并有纤维蛋白凝块。肿瘤与小脑临界值出粘着较紧,但一般不侵犯小脑实质,分界清楚。肿瘤多有一角深入内听道内,使其开口扩大,此处脑膜常与瘤紧密粘连。面神经紧贴于瘤的内侧,因为粘连较多,常常无法用肉眼分清,因此手术保留面神经成为难题。听神经鞘瘤的病理组织检查特征可概括为四种:①瘤细胞排列呈小栅栏状;②互相交织的纤维束;③有退变灶及小的色素沉着区;④有泡沫细胞-细胞核的栅栏状排列为特征,细胞的原纤维也平行,细胞束与原纤维互相交织,瘤细胞的这种原纤准极性排列称为Antioni A型组织,而Antioni B型组织呈疏松网状非极性排列,又称之为混合型。不管肿瘤的组成以何者占优势,瘤内的间质均由细的网状纤维组织组成,胶原纤很少,常可伴有各种退行性变,如脂肪性变,色索沉着及小区域的出血等。五、临床表现:听神经瘤是一种缓慢发展的颅内良性肿瘤,主要临床表现为小脑桥脑角综合征,包括前庭神经、耳蜗神经、三叉神经、面神经为主导的颅神经功能障碍,小脑损害症状,长传导束损害症状及颅内压增高症状。1.演变过程:听神经瘤临床症状的出现以及发展过程受肿瘤起始位置、发展方向、肿瘤大小、血液供应情况的诸多因素影响,一般来说,典型的听神经瘤症状演变过程具有以下特点:1)前庭神经、耳蜗神经受累阶段:由于听神经鞘瘤大多起源于前庭神经,患者前庭神经最先受累,然后耳蜗神经受肿瘤的推挤、刺激而产生相应的症状。病人出现眩晕、耳鸣、听力下降、恶心呕吐等症状。尤其是耳鸣及听力下降可以维持很长一段时间而不被患者注意。若此时病人因头晕或轻度耳鸣就医,常常被误诊为耳源性眩晕或神经性耳聋。肿瘤在内听道内生长,可压迫内听道内动脉,造成耳蜗缺血性病变而导致病人突发性耳聋的发生。2)肿瘤相邻近颅神经受损阶段:随着肿瘤的不断发展,肿瘤的上部可达三叉神经。若三叉神经感觉根受刺激可引起面部疼痛;若感觉根受到破坏性损害可引起面部感觉减退、角膜反射减退或丧失。三叉神经运动根受累可出现同侧咀嚼肌无力、同侧咀嚼肌、颖肌萎缩。随着肿瘤的继续发展,部分病人外展神经可受到肿瘤的影响,病人出现复视现象。听神经鞘瘤在生长过程中可推移、牵拉面神经而产生不同程度的周围性面瘫及同侧舌前2/3味觉减退或消失。若肿瘤继续向上发展,由于动眼神经受到牵张,可引起同侧部分眼外肌麻痹,瞳孔散大、光反射消失。舌咽神经、迷走神经和副神经受损,引起吞咽困难、饮水呛咳、同侧舌后1/3味觉减退或消失、软鳄麻痹、声音嘶哑、同侧咽反射消失及胸锁乳突肌、斜方肌麻痹或萎缩等症状。3)脑干及小脑结构受压阶段:肿瘤向内侧发展可推挤脑干,肿瘤巨大时可引起脑干内传导束功能障碍,病人出现对侧肢体不同程度的偏瘫、偏身浅感觉减退等症状。有时病人出现患侧或双侧的偏瘫及偏身感觉障碍,脑干的移位可使动眼神经也受到牵拉,而导致单侧或双侧动眼神经损伤而产生眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔散大等症状。小脑脚及小脑半球受肿瘤的长时间压迫可导致同侧的肢体共济失调、不能正确判断距离,小脑性构音障碍等症状。4)颅内压增高阶段:病人会产生进行性加重的头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状。甚至部分病人因长时间颅骨压增高导致继发性视神经萎缩,严重者甚至可失明。后颅窝容积较小,对颅内压增高的代偿能力十分有限,随着肿瘤的不断增大,小脑扁桃体受到肿瘤推挤而伸入颈椎管内,呈慢性下疝状态,反射性引起病人颈僵直,颈后部疼痛不适及枕后部疼痛。此外,肿瘤对局部硬脑膜等结构的刺激,可产生局部枕下区疼痛。在疾病晚期甚至出现意识障碍并可有角弓反张样僵直性发作。2.听神经瘤发展过程分期及相应的症状:1)早期:肿瘤直径<2.5cm时为听神经瘤的早期。由于肿瘤在内听道内压迫听神经的耳蜗支和前庭支,早期多表现为缓慢发生的耳鸣、听力减退、眩晕以及步态不稳等耳蜗与前庭功能障碍的症状,但亦可见突发性聋(约占%)。这些常见早期症状可出现其中一个或几个,也可能同时发生。症状出现频率和严重程度因人而异,轻者可能不被患者觉察,重者可因反复发作的眩晕或持续存在的步态不稳而影响日常生活。比较少见的早期症状有耳内痒感或刺痛外耳道后壁麻木,患侧泪液减少等系中间神经在内听道内受压所致。2)中晚期症状:伴随肿瘤的不断增大,症状逐渐加重当。肿瘤扩展至桥小脑角可累及三叉神经,出现患侧面部感觉异常和麻木角膜反射迟钝或消失等;若肿瘤阻塞脑脊液循环,可引起头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等脑积水和严重颅内高压症;肿瘤压迫小脑,可出现患侧手足精细运动障碍、行走步态蹒跚不稳等小脑功能障碍;肿瘤压迫脑干,可导致肢力减弱肢体麻木、感觉减退等。肿瘤增大到一定程度,可致颅内压增高出现头痛、恶心、呕吐等症状,患者可因突发脑疝而致死。六、听神经瘤的诊断:对小听神经瘤进行早期诊断是争取对肿瘤进行功能性切除的关键。由于小听神经瘤主要表现为耳蜗与前庭症状,必须经全面详细的耳神经学检查,注意与面神经瘤前庭神经元炎突发性聋梅尼埃病,以及其他常见的内耳疾病鉴别。再经内听道与桥小脑角影像学检查才能最后确诊。较大的听神经瘤可出现V、Ⅶ、Ⅷ脑神经或后组脑神经受累征象 。典型的神经鞘瘤具有以下特点:①早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始,表现为眩晕、进行性单侧听力减退伴以耳鸣。首发症状多为耳鸣及耳聋,耳鸣往往持续时间较短,而耳聋症状发展缓慢,可持续数年或十数年,大多数不被患者所注意。②肿瘤相邻近颅神经损害表现,一般以三叉神经及面神经损害多见,表现为患侧周围性面瘫,或患侧面部麻木、咬肌无力或萎缩。③进而出现走路不稳,动作不协调等体征表现。④头痛、恶心呕吐。视乳头水肿等颅内压增高症状,以及吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等后组颅神经损害表现。根据病人典型的病情演变过程及具体表现,诊断并不困难。但问题的关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断,以便能够提高肿瘤的全切除率,减少手术危险性,使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。病人早期具有以下症状者应一考虑有听神经鞘瘤之可能:①间歇性发作或进行性加重的耳鸣:②听力呈现进行性减退或突然耳聋。③头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。④外耳道深部或乳突深部间歇性刺痛。“耳科”阶段的病人除有耳鸣、听力下降外常缺乏其他神经系统症状和体征,病人大多数到耳科门诊就诊,此时患者家属应提高警惕性。对于中年前后出现听力减退的病人,如无其他原因如外伤、中耳炎等,均应想到是否患有听神经鞘瘤的可能。应进行听力和前庭功能检查,以及脑下诱发电位、普通放射线检查等,必要时应行颅脑CT及磁共振检查,以便进一步明确诊断。1.听力学检查:主要包括纯音测听、脑干听觉诱发电位、言语测听等。由于听神经瘤常引起单侧或双侧听力损害,患者通过上述检查,能够快速、无创、有效的发现对患者听力改变和受损程度,并为指导手术和术后听力重建提供指导,提高生活质量。脑干听觉诱发电位或脑干电反应听力测定为一种无创伤性电生理检查,阳性所见为V波延迟或缺失,约95%以上的听神经鞘瘤有此表现,现已广泛用于本瘤的早期诊断。2.前庭功能检查:眼震电图若记录到向健侧的自发性眼球震颤多提示肿瘤已开始压迫脑干和小脑。眼球震颤最初以水平型居多,以后可能转变为垂直或斜型若出现视动性麻痹提示脑干视动传导径路受累。变温试验可显示患侧水平半规管部分或完全性麻痹并可有向患侧的优势偏向。3.神经系统检查:出现角膜反射迟钝或消失等三叉神经体征时提示肿瘤直径>2.5cm;出现小脑体征时说明肿瘤直径已达4cm,以上较大的肿瘤可能压迫或刺激面神经引起面瘫或面肌痉挛并可能导致对侧中枢性面瘫。4.影像学检查:(1)X线平片:主要变化为骨质吸收致内听道扩大岩骨断层片异常的指标,一侧内听道宽度较对侧大2mm以上;内听道后壁缩距3mm以上;内听道内侧端凹缘骨质轮廓消失或模糊不清;在筛极水平镰状嵴移位至内听道高度的中点以下。 (2)脑血管造影:所见病变的特征是:基底动脉向斜坡靠拢;小脑前中央静脉向后移;桥、中脑前静脉向斜坡靠拢;脉络点向后移;病变较大时还可见小脑前下动脉被来自内听道的肿块推移,基底动脉及桥、中脑前静脉均向后移;基底动脉可移向对侧;肿瘤着色。(3)CT及MRI检查:目前听神经鞘瘤诊断的标准是Gd-DTDA增强的MRI,特别是当肿瘤很小(<1cm)或在内听道内,CT扫描阴性又高度怀疑肿瘤存在时应该进行GD-DTPA增强的MRI。CT与MRI两种检查有相辅相成的作用,如CT发现有病侧内听道扩大时,增强CT可发现肿瘤对于估计中颅窝入路时颞骨的气化程度及高颈静脉球与后半规管及底的距离有帮助。如果病人已作了CT而肿瘤较大,MRI可提供对脑干压迫的范围Ⅳ脑室是否通畅脑积水、是否存在的情况对可疑听神经鞘瘤或CT检查难于确定时,全序列的MRI可做出鉴别诊断。但也要注意Gd-DTPA的可能假阳性,这与内听道内神经的炎症或蛛网膜炎有关;任何小的接近底部的增强病变应该在六月后作MRI复查,以评估其生长情况。 七、听神经瘤的治疗:听神经鞘瘤患者的处理主要有三种方案:显微手术全切除、立体定向放射治疗和随访观察。年轻患者且证实肿瘤正在不断增长者,可选择手术治疗;70岁及70岁以上的老年患者,无明显症状且影像学资料显示肿瘤无增大者,应定期观察并行影像学随访。在大多数国家,根据上述原则对需手术治疗的患者,最常用的手术人路是经枕下人路,其次为经迷路人路。神经外科医师倾向于前者,而神经耳科医师则倾向于后者。1.手术治疗:若患者经核磁明确患有前庭神经鞘瘤,手术全切肿瘤是有效地治疗方法。小的前庭神经鞘瘤(直径小于3cm)早期外科治疗可保存患者30-65%的有用听力和75-92%的面神经的正常功能。即使听力已丧失,早期的肿瘤移除可能有助于保持蜗神经的完整性,从而可通过耳蜗植入术使患者恢复听力。但是当肿瘤增大超过2-3cm时,手术风险(如面瘫,后组颅神经损伤)将随着肿瘤的生长而增加。目前,国内传统治疗策略通常比较保守:2-3cm大小的肿瘤,只有在听力已经丧失或肿瘤快速生长时才被建议进行手术治疗;而当肿瘤增大超过2-3cm范围之外时,手术风险(如面瘫,后组颅神经损伤)将随着肿瘤的生长而增加。部分想坚持保留听力的患者,虽然明白这种观望的方法将最终会导致手术引起严重的并发症(包括面瘫和不可避免的听力丧失),仍然选择等待,直到出现脑干压迫症状或颅内压过高而不得不手术摘除肿瘤。手术需考虑一些内科危险因素及同时伴发的内科情况,如充血性心衰、尿毒症等。脑积水的存在从几个方面影响听神经鞘瘤的处理。老年患者伴有症状性脑积水需行分流术,肿瘤切除与否根据它对分流的反应再行决定。如肿瘤不再增长,治疗脑积水可能就足够了。相反,在年轻患者伴有脑积水,而且肿瘤在增长,应该同时治疗脑积水和肿瘤。如下所述,在肿瘤大于2cm的患者,如对侧听力因中耳炎等情况而不是因听神经鞘瘤而丧失,则应在确定肿瘤再增长之后,再行显微手术一切除。对这类患者,为了在术后较长时间内保留听力,可考虑立体定向放射治疗。相反在肿瘤小于2cm的患者,因术后听力保留的可能较大,应考虑显微切除术。对双侧听神经鞘瘤患者(NF2),因为要保护听力,其处理方案及手术人路需特殊考虑。遗憾的是,无论显微外科手术还是立体定向放射治疗,NF2患者的术后听力丧失的风险都要比单侧肿瘤患者高。2.立体定向放射治疗:在不延误治疗的同时为避免手术风险,患者也可以选择立体定向放射治疗(γ—刀等)。或者对于大部分术后残余的肿瘤,均可选择放射治疗。一般认为,通过这种局部放射,能控制在肿瘤在稳定体积,部分肿瘤能够坏死囊变从而体积减小。对于不愿意接受手术治疗的患者来说,是个较好的选择。但是,长期立体定向放射治疗需要接受持续的局部照射,部分肿瘤可能会诱发恶性病变,故其成为首选治疗听神经鞘瘤的方案还有待进一步证实。若患者患有听神经瘤,是选择手术还是γ-刀(伽马刀)治疗?手术全切肿瘤是有效地治疗方法。国外目前主张小的前庭神经鞘瘤(直径小于3cm)早期进行外科治疗,可保存患者30-65%的有用听力和75-92%的面神经的正常功能。当大肿瘤(超过3cm)时,手术风险将随肿瘤的增大而增加。术后患者可能会有相关并发症,包括患者面瘫或听力丧失等。而采用局部放射的γ-刀治疗,对于较小肿瘤(直径小于3cm)多能控制在稳定体积,并保留患者33-57%和92-100%的适度听力和面神经正常功能。但是放射治疗需要多次接受局部照射,存在放射后诱发恶性疾病的风险。此外,长期放射治疗后引起的瘢痕增加了今后手术切除保留面神经功能的难度,由于影响前庭蜗神经功能和活性,为进一步听力重建造成了困难。患者应根据实际情况来选择适合的治疗方案。3.听力重建技术:由于90–95%的NF2患者都会出现双侧前庭神经鞘瘤,从而引起的双侧听力丧失。故要进行相应听力重建来提高患者听力,改善生活质量。当患者双侧听力丧失但拥有解剖上和生理上完整的蜗神经时,可选择耳蜗植入(cochlear implant,CI)永久改善听力。当蜗神经生理功能完整性破坏时,听觉脑干植入(auditory brainstem implant,ABI)可成为其听力重建较好的选择。八、听神经瘤手术前后的护理:1.术前准备:患者应协助医生做好术前各项检查,术前患者家属应给予患者高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食,以补充患者体内消耗,增加身体抵抗力,提高对手术的耐受力,促进术后切口尽快愈合。对颅内压增高的患者,应嘱其减少活动量并卧床休息。2.术后护理:体位对于术后的病人很重要,稍有疏忽将给患者带来不可弥补损失。具体做法如下:(1)术后搬动患者时动作必须轻柔平稳,需1人双手托住患者头部,防止头颈部扭曲或震动。(2)全麻未清醒时取平卧位,头偏向健侧,头部枕冷水袋减轻、预防颅内出血。待患者清醒、血压平稳后,床头抬高15°~ 30°,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压。(3)若患者肿瘤体积较大,术后颅腔内有较大空隙,应取健侧卧位。术后24 h内禁止头部翻动,以防脑干突然移位而引起呼吸、心跳骤停,24 h后可翻身但头部移动要非常小心,即使术后数日,翻身时头部仍要十分轻巧、缓慢,注意保持头部与身体同时转动。3.并发症护理:1)听力下降:与肿瘤压迫听神经有关,因此患者家属应耐心与患者交谈,了解患者需求,满足患者生活上的要求,回答问题时,让患者听懂为止,必要时辅以手势及文字,增强患者战胜疾病的信心。2)面神经损伤:面神经损伤是听神经瘤术后主要并发症之一,患者眼睑闭合不全或完全不能闭合,易发生角膜溃疡,甚至失明,家属应予以滴氯霉素眼药水和涂金霉素眼膏,日间戴眼罩保护,夜间睡觉予以凡士林纱布覆盖,防尘保湿。面部感觉消失的患者者,进食时要防止烫伤,患侧面部禁冷热敷,禁涂擦刺激性药品。口角歪斜的患者者,术后l周可按摩患侧面部,患者应经常做张口、鼓腮、吹气等动作,并配合针灸治疗可使病情缓解。3)有脑干移位的危险:由于肿瘤摘除后,局部形成空腔,脑组织不能迅速复位,过度搬动头部可能使脑干移向手术空腔致呼吸骤停。家属在患者术后24小时后,翻身时勿过度搬动头部,注意头部与身体同时转动,避免颈部扭曲突然翻向健侧,翻身后观察呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化,如发现呼吸急促等情况,应及时向医生汇报。4)后组颅神经损伤:听神经瘤特别是较大听神经瘤术后常伴有后组颅神经损伤,患者会出现声音嘶哑、呛咳、吞咽困难、咳嗽无力、主动排痰困难,易造成呼吸道阻塞和肺部并发症。此时要听从医生及护士要求,进行饮食指导和加强呼吸道护理,术后禁食3 d后予以试喂水,若元呛咳再给予流食,以后逐渐给予半流食,有呛咳者给予高蛋白质、高维生素、高热量、易消化鼻饲流质饮食,2周后根据患者恢复情况给予普食。 九、参考文献:1.王忠诚主编,王忠诚神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社.2005:674-6942.李龄.应用显微外科技术切除听神经瘤保全耳蜗神经功能.中华医学杂志.1989.69:2973.李龄.小型听神经瘤的诊断和治疗.中华神经外科杂志.1985. 2:1034.李龄主编.听神经瘤.第1版.北京:人民卫生出版社.20025.李龄.大型听神经瘤显微手术全切除保全面神经功能的尝试.中华外科杂志.1989.25:4306.李龄.听神经瘤治疗现状.中华种经外科杂志,2000;(16增刊):1087.ClassrcnrkME;Mrkennan KX,lexlnr SC. Acoustic neuroma surgery:theresults of hearing conservation surgery.. Laryngoscope, 1989,97:7858.GardnerF, Robertson JH. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery. Ann OtolRhinol Laryngol,1988,97:559.KoosWT. Pernecky A. Suboccipital approach to acoustic neurinomas with emphasis onpreservation of facial nerve and cochlear nerve function. In R. W. Rand, C.VMosby CV, eds: Microneurosurgery ,1985:33510.KeminkJL. Larouere MJ. Kileny PR . Hearing preservation following subocipital removalof acoustic neuromas. Laryngoscope.1990:59711.JoseyA F . Glesscock W E .Jackson C G . Preservation of hearing in acoustic tumorsurgery : audologic indications . Ann Otol Rhinol Laryngol . 1998,97:62612.NadolJB. Levine R. Ojemsnn RG. Preservation og hearing in surgical removal ofacoustic of the internal auditory canal and cerebellar pontine angle.Laryngoscope . 1987,97:128713.Bederson,Joshua B. von Ammon, Klaus. Wichmann, Werner W. Conservative Treatment ofPatients with Acoustic Tumors. Neurosurgery. 28(5):646-651, May 199114.Linskey,Mark E. Lunsford, L. Dade. Flickinger, John C. Tumor Control after StereotacticRadiosurgery in Neurofibromatosis Patients with Bilateral Acoustic Tumors.Neurosurgery. 31(5):829-839, November 199215.Martuza,Robert L. Ojemann, Robert G. Bilateral Acoustic Neuromas: Clinical Aspects,Pathogenesis, and Treatment. Neurosurgery. 10(1):1-12, January 198216.JamesR. Leonard. Marion L. Talbot. Asymptomatic Acoustic Neurilemoma. ArchOtolaryngol. 91(2):117-124. 197017.TutarH, Duzlu M, Gksu N, Ustün S, Bayazit Y. Audiological correlates of tumorparameters in acoustic neuromas. Eur Arch Otorhinolaryngol. Feb 10. 201218.选兆,汪吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社。2000:1045—1046.19.饶春芳.听神经瘤患者围手术期护理体会.护理实践与研究[J]. 2010第7卷17期:53-5520.陶丽冰.乳突后枕下人路治疗听神经瘤的围手术期护理[J].护士进修杂志.1998.13(4):25—26
目前,2型神经纤维瘤病可有多种药物治疗!国内有的主要是贝伐单抗,属于血管内皮生长因子受体抑制剂,为生物制剂。可有效控制肿瘤血管生长,从而引起肿瘤营养供给差,导致坏死,据目前最新研究报道,有效率在50%以上。但此类药物价格较贵,如有需要,建议患者可申请政府贫困补助或向红十字会求助!其他药物正在临床试验阶段或国内未上市!
2型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 2,以下简称NF2)是一种常染色体显性遗传性疾病,也就是说,由于患者自身的基因(NF2肿瘤抑制基因)出现了变异,导致身体多个部位肿瘤生长,从而引发出相应症状,并且临床表现多种多样。最常见的临床表现为颅内两侧前庭神经鞘瘤(也就是常说的听神经瘤),同时可伴有或不伴有其他肿瘤、眼部病变和皮肤病变等。几乎所有患者在60岁之前都会出现相应的临床症状,包括听力丧失、白内障、视力下降、头痛头晕、背部疼痛、四肢无力、全身大包块等。此病个体差异大,症状轻重不一,病程持续时间长。目前统计显示,我国大约每2.5万新生儿中就有1位NF2患者,而在人群中每4万个人中就有1位NF2患者。也就是说,中国现约有4.24万NF2患者,并且每年约有1000个新生儿患有NF2。这些患者中,约50%是遗传了父母(即父母双方至少一方患有NF2)的突变基因引起此病;其余则都是自身胚胎发育过程中,部分细胞NF2肿瘤抑制基因发生了新突变造成的。此后,所有患者将以常染色体显性遗传的特征进行遗传,即1名NF2患者与正常人结婚,将有1/3至1/2的可能性把此病遗传给下一代。目前国内治疗NF2的效果不佳,主要原因是患者在得到大型医院的专业治疗前,接受了地方医院的处理造成的。国内现均未采用国际的诊断和治疗标准,地方各级医院水平参差不齐,极易出现对此病误诊、漏诊。而部分医院未能有良好的医疗团队,以至于片面的从单一角度去治疗现有症状,不能使患者得到全面、长期的指导和治疗,等到患者因病情加重就诊时,往往已经错过最佳治疗时机。所以,我们认为:对高危人群在出现症状前进行基因检测,以便让发病患者能够得到及时、最佳的诊治,是NF2治疗的关键。由于NF2患者95%左右都有中枢神经系统肿瘤,故此病需要在以神经科学为主的大型专业医院进行早期的诊断与治疗。该大型专业医院需要建立一个包括优秀神经外科专家、耳鼻喉科专家、眼科医师、放射科医师及研究人员在内的多学科医疗团队,以开展对NF2高危人群的早期筛查并建立NF2患者资料库、对发病患者实施个性化治疗方案等。我们真诚的希望,患者及家属对NF2的临床表现及遗传规律能有更深入的了解,并且有机会接受全世界最先进的治疗理念和医疗水平,共同攻克此病!一、NF2诊断:(1)2型神经纤维瘤病(NF2)临床诊断标准:曼彻斯特诊断标准(全世界采用的最新最广泛的诊断标准)已有症状或病史如伴有以下病变1双侧听神经鞘瘤无2家族史一侧前庭神经鞘瘤或两种NF2相关病变(脑膜瘤,胶质瘤,神经纤维瘤,神经鞘瘤,白内障)3一侧听神经鞘瘤两种NF2相关病变(脑膜瘤,胶质瘤,神经纤维瘤,神经鞘瘤,白内障)4多发脑膜瘤两种NF2相关病变(脑膜瘤,胶质瘤,神经纤维瘤,神经鞘瘤,白内障)①、如经诊断符合上述四项标准之一,临床诊断患有2型神经纤维瘤病。②、金标准:进行基因检测筛查,发现NF2基因突变、功能缺失即可确诊。鉴别诊断:(1)、1型神经纤维瘤病:是由位于常染色体17q11的NF1肿瘤抑制基因突变引起的,遗传和表现明显不同的常染色体显性遗传的肿瘤综合征。临床表现为多发的咖啡斑、多发的皮肤和皮下神经纤维瘤、丛状神经纤维瘤、雀斑、视觉传导通路的神经胶质瘤、Lisch结节和骨发育不良。(2)、神经鞘膜瘤病:为第三类的遗传性周围神经肿瘤综合症,并确定其由位于常染色体22q11的SMARCB1肿瘤抑制基因的突变相关。临床症状为多发除前庭神经鞘瘤外非真皮内的神经鞘瘤。(3)、多发脑膜瘤:狭义的概念2个以上互不连接的脑膜瘤,并排除其他类型。而广义的概念可包括原发、继发(术后多发、放疗后多发)与神经纤维瘤病合并、脑膜瘤病、家族性、合并其他颅内肿瘤等类型。多发性脑膜瘤的发生机制迄今尚不明确,主要通过神经影像学检查明确,肿瘤多可手术切除。(4)、散发前庭神经鞘瘤(单侧听神经鞘瘤):好发于中年人(30-50岁),多数发生于听神经的前庭段。本病属于良性病变,主要由于肿瘤压迫引起小脑桥脑角症候群,包括单侧听力减退伴、耳鸣、头晕等,部分以头痛、恶心呕吐为首发症状。结合影像学和听力学检查能够确诊。二、NF2遗传特征:2型神经纤维瘤病(NF2)是一种常染色体显性遗传性疾病。人体细胞中有23对染色体,一对为性染色体,其余22对即为常染色体(图1)。常染色体显性遗传病有以下几个特征:①只要体内有一个致病基因存在,就会发病。②此病与性别无关,男女发病的机会均等。③在一个患者的家族中,可以连续几代出现此病患者。④无病的子女与正常人结婚,其后代一般不再有此病。得此病的患者,多半是遗传了父母的突变基因引起,其余的则是因NF2肿瘤抑制基因突变引起。三、NF2的临床表现:2型神经纤维瘤病临床表现多样,患病者常出现神经系统、眼睛及皮肤等多器官和部位的病变(如图2)。患者可能偶然发现皮下包块,或出现头晕、耳鸣等症状而就诊,但因此病发病率低、医患双方均认识程度不够,往往容易被忽略。患者仅接受了局部病变治疗,忽略了整个病情的发展。故对于NF2早期症状的发现可使患者及时接受诊断和治疗,为患者今后改善生活质量打下基础。NF2主要病变及发生率:神经系统病变双侧神经鞘瘤 90–95% 其他颅神经肿瘤 24–51% 颅内脑膜瘤 45–58% 脊髓肿瘤 63–90% 髓外肿瘤 55–90%髓内肿瘤 18–53%外周神经系统病变 66%以上 眼部病变白内障 60–81% 视网膜前膜 12–40% 视网膜错构瘤 6–22% 皮肤病变皮肤肿瘤 59–68% 皮肤斑块 41–48% 皮下肿瘤 43–48%真皮内肿瘤 极少见1、神经系统的表现: (1)、前庭神经鞘瘤:双侧前庭神经鞘瘤是NF2的特征表现,90%-95%的患者都有双侧前庭神经鞘瘤。由于个体差异,肿瘤生长的速度、大小和质地均不同。虽然99%的前庭神经鞘瘤是良性的,但是因为该肿瘤发生在桥脑小脑角(CPA)区域,毗邻脑干、面神经、舌咽神经和迷走神经等,肿瘤的生长往往压迫这些重要的组织、神经结构,造成严重的症状,手术不易全部切除肿瘤,所以前庭神经鞘瘤是NF2患者死亡的重要原因。前庭神经鞘瘤引起的主要症状为:听力丧失和耳鸣。听力丧失最初常常是单侧的,可伴发耳鸣、眩晕、平衡失调、走路不稳等症状。多数患者起初只是听力下降,然后逐渐丧失听力,部分患者可表现为突发性听力丧失。一般认为,在未接受治疗的情况下听力能保持稳定两年左右,而患者双耳听力丧失的几率也是不同的(2)、脑膜瘤:一半左右患者会检查出存在颅内脑膜瘤。患者颅内脑膜瘤常常为多发占位,即通过影像学手段,能检查出颅内多个部位均有脑膜瘤。脑膜瘤产生的临床症状与其大小和生长位置相关。大脑凸面脑膜瘤常发展到较大体积才会有临床症状,包括头痛、头晕、记忆力下降、肢体无力、感觉障碍等。那些临近颅底重要结构及椎管的脑膜瘤,早期就会引起很明显的症状。患者会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、面部疼痛、视力下降、一侧肢体无力、走路不稳等症状。(3)、脊髓室管膜瘤:NF2患者发生脊髓室管膜瘤概率为18-53%,占髓内肿瘤中的75%,但是少于20%的室管膜瘤会引起临床症状。脊髓室管膜瘤产生的临床症状取决于它们沿脊髓长轴的大小和位置。典型的临床症状为平卧背 部疼痛,四肢无力,感觉障碍等。 (4)、神经鞘瘤(除前庭神经鞘瘤):神经鞘瘤沿颅内神经(III-VII,IX-XII)、脊神经和周围神经长轴生长(见图3)。51%以上的NF2患者患有(除前庭神经鞘瘤以外)颅神经鞘瘤,这些神经鞘瘤最常见于脑神经Ⅲ(眼球运动),Ⅴ(三叉神经)和Ⅶ(面神经),而出现相关临床症状,如眼球运动障碍、三叉神经痛、面部麻木、咀嚼困难、面瘫、声音嘶哑、喝水呛咳等。脊神经根的神经鞘瘤常常是多发的,几乎占髓外肿瘤的90%。神经鞘瘤可沿着周围神经走行发生于任何部位, 43%-48%的NF2患者发现有呈结节状皮下神经鞘瘤,即多发的皮下包块,并常引起神经并对压力敏感。(5)、周围神经系统疾病:大多数NF2患者会发生周围神经病变。常表现为:局限性的肌萎缩、对称性末梢感觉运动神经病变、多发单神经病变、足下垂等。发病年龄为7-41岁,症状持续时间为3个月-50年不等。2、眼科的表现(白内障、视网膜外膜和视网膜错构瘤)晶状体浑浊(白内障)是诊断NF2重要依据,但小于50岁的患者出现才可认为是NF2的特征。60-80%的NF2患者患有白内障,但轻重程度不同(图4:①,②)。部分患者需要在最大散瞳后进行仔细的眼科检查。主要出现渐进性和无痛性视力下降,视物模糊(雾蒙感)。视网膜外膜是以突起的灰色边缘为界,透明的、半透明的或灰白色的膜。80%的可见视网膜外膜,这些外膜通常不引起视力损害。视网膜错构瘤(6-22%的患者),在眼底镜检查时,表现是轻微隆起的包块,最常见于黄斑。特征性表现为增强的色素沉着,因增厚的厚度、灰白色的视网膜和视网膜外层组织的数量而不同。常引起视力下降。3、皮肤的表现(皮肤斑块、皮下肿瘤和皮内肿瘤)皮下肿瘤沿外周神经走行生长,可见或触及为梭形或结节状隆起(图4:⑥),出现于43-48%的患者,常常引起疼痛和压力敏感。皮肤斑块是一片局限、轻微隆起、粗糙不平的区域,典型病变小于2厘米且表现为色素沉着过度和多毛症(图4:⑤)。10岁以下患者往往表现为无毛、光滑且柔软的区域。牛奶咖啡斑是NF2非特异性表现,可见于33-48%的患者,为皮肤上平坦的、色素过度沉着的区域,在NF2中经常是单发且不明显。皮内肿瘤较其他皮肤病变少见,表现为侵及皮肤的、边界清楚的、柔软的紫色病变。四、NF2主要检查手段: 1、神经影像检查:因NF2中枢系统均可出现肿瘤,故通过头部、全脊髓强化核磁共振检查,基本能够确定NF2患者存在肿瘤的部位、性质、大小、数量、与周围组织结构毗邻关系等。通过神经影像学检查,不仅是能够确诊NF2的无创检查,而且能够全面的了解患者目前病情状态,进行综合的评价并建立治疗框架,为手术、放疗、随访等提供准确的信息。 2、听力学检查:主要包括纯音测听、脑干听觉诱发电位、言语测听等。由于NF2常引起双侧听力损害,患者通过上述检查,能够快速、无创、有效的发现对患者听力改变和受损程度,并为指导手术和术后听力重建提供指导,提高生活质量。3、眼科检查:包括视力、视野,裂隙灯检查和眼底成像等。NF2眼部病变较其他不是特别明显,病变过程缓慢,不容易被察觉。早期眼科检查能够及时发现眼部病变,为确诊和筛查提供便捷方法。此外,由于颅内病变引起颅内压升高或视神经受损,也能通过此类检查及时发现。4、病理学检查:对于手术切除的中枢神经系统及皮肤肿瘤,需要进行病理学检查明确其性质,包括肿瘤类型、分化、良恶性程度等,对于疾病确诊、转归有着重要的指导意义。5、基因学检查:此项检查为确诊NF2疾病的金标准,包括DNA分析、基因测序、突变位点及方式确定等,可通过采集外周血及切除肿瘤标本进行检查。一方面,当患者确定存在某个突变,家庭高危成员的DNA中就有可能也被检测出这个突变基因。通过对所有外显子直接进行基因序列分析和探针扩增的联合应用,基因突变检测敏感度达91-95%。另一方面,对于新发NF2的患者(可能有镶嵌现象),对其血样和肿瘤样本进行外显子扫描的分层分析,并结合通过多重连接依赖性探针扩增进行缺失和复制分析,将会检测出80-85%的突变。6、电生理检查:包括神经诱导研究和针肌电图描记。NF2引起周围神经性病变,通过此类检查科对影像学未发现的周围神经肿瘤、或导致局部神经病变的非肿瘤病变有重要诊断作用。五、NF2的治疗:2型神经纤维瘤最合理的治疗手段主要包括三点:1、危险人群的筛查;2、早期诊断、密切随访;3、以及在此病自然病程发展特点的基础上,建立完善的治疗框架。1、外科手术治疗1)、前庭神经鞘瘤(听神经瘤):若患者经核磁明确患有双侧前庭神经鞘瘤,手术全切肿瘤是有效地治疗方法。小的前庭神经鞘瘤(直径小于3cm)早期外科治疗可保存患者30-65%的有用听力和75-92%的面神经的正常功能。该治疗体系目前普遍应用于双侧听力完整的患者。当一侧听力保留成功时,可考虑双侧的肿瘤切除术。即使听力已丧失,早期的肿瘤移除可能有助于保持蜗神经的完整性,从而可通过耳蜗植入术使患者恢复听力。但是当肿瘤增大超过2-3cm时,手术风险(如面瘫,后组颅神经损伤)将随着肿瘤的生长而增加。2)、脑膜瘤: NF2患者如患有脑膜瘤,目前可采用外科手术切除。大多数大脑半球和脊椎管的脑脊膜瘤,由于位于大脑及脊髓表面,可较安全的完整切除。对起源于颅底的脑膜瘤,由于位置深在,周围存在重要的神经血管等结构,如手术完整切除肿瘤,可引起严重的神经系统并发症。故一般先进行肿瘤大部分切除,对于包绕重要神经、血管等手术受限区域的残留肿瘤,可在术后采用立体定放射(γ—刀)辅助治疗。对于多发脑膜瘤,特别是生长区域比较分散的脑膜瘤,可先对引起症状的大肿瘤进行切除。对于未治疗的肿瘤,可采取3-6各月定期复查,如有生长或引起不适症状可手术切除。3)、脊髓室管膜瘤:手术可有效治愈携有症状性的脊髓室管膜瘤,连续的观察在无症状肿瘤的治疗中最常用。这些室管膜瘤常因静止和无症状而存在多年,由于伴随的风险而避免了手术的需要。术后最好的神经功能的预后就是术前的状态;因此,详细的神经学检测来评估早发的症状和体征可能助于确定最佳手术时间。如果全切,可不用术后的辅助疗法。4)、其他神经鞘瘤(除前庭神经鞘瘤外) 除前庭神经鞘瘤外的其他颅神经鞘瘤(三叉神经鞘瘤、面神经鞘瘤、舌咽神经鞘瘤等)和周围神经鞘瘤,当其引起症状性的损害时,主要建议通过外科早期切除治疗,效果较好。5)、星形细胞瘤 手术切除仍就是症状性星形细胞瘤治疗的主要手段,辅助的放射疗法可用来治疗残留弥散的星形细胞瘤,且散发病例(非NF2患者)可能提高生存率,在NF2的适用性仍不确定。6)、周围神经系统疾病周围神经病变的治疗与NF2患者其他症状的治疗不同,主要原则为对症处理,包括神经性疼痛的内科治疗(如加巴喷丁,普瑞巴林)、缓解治疗和预防。7)、眼科病变(白内障、视网膜前膜、视网膜错构瘤)只有10-25%的NF2患者白内障影响了视力,可能需要摘除,并进行晶体人工植入。视网膜前膜极少部分会引起视力下降,一般无需处理。而部分视网膜错构瘤引起视力下降、视野却损时可通过手术或激光治疗。(具体治疗方案请咨询眼科医师)2、放射治疗在不延误治疗的同时为避免手术风险,患者也可以选择立体定向放射治疗(γ—刀等)。或者对于大部分术后残余的肿瘤,均可选择放射治疗。一般认为,通过这种局部放射,能控制在肿瘤在稳定体积,部分肿瘤能够坏死囊变从而体积减小。对于不愿意接受手术治疗的患者来说,是个较好的选择。但是,长期立体定向放射治疗需要接受持续的局部照射,部分肿瘤接受放射后可能诱发恶性病变,故其成为首选治疗NF2听神经鞘瘤的方案还有待进一步证实。此外,由于长期放射治疗后引起的瘢痕形成增加了今后手术中保留面神经功能难度,并且影响前庭蜗神经功能和活性,为进一步听力重建造成了困难。3、药物治疗目前,国际研究发现部分药物能够有效控制甚至缩小肿瘤体积,目前国际已经开始使用药物治疗NF2肿瘤。通过口服或静脉注射药物来减小肿瘤体积,控制肿瘤生长(作用机制详见药物说明)。药物治疗主要适应症:(1)、全身肿瘤生长严重,需多方面控制的患者、(2)肿瘤巨大、毗邻重要组织结构,在进行外科手术前需要使肿瘤体积缩小的患者(3)、放疗效果不佳、反应严重的患者。相比较手术和放射治疗来说,药物治疗同时控制全身的肿瘤,并且无创伤、副作用较小,能够更好减轻患者的症状,提高生存质量。但是,由于患者之间存在个体差异,肿瘤药物敏感度不同,对部分患者可能没有作用。其次,此类药物需要长期使用,费用较高。4、听力重建技术由于90–95%的NF2患者都会出现双侧前庭神经鞘瘤,从而引起的双侧听力丧失。故需要进行相应听力重建来提高患者听力,改善生活质量。当患者双侧听力丧失但拥有解剖上和生理上完整的蜗神经时,可选择耳蜗植入(cochlear implant,CI)永久改善听力。当蜗神经生理功能完整性破坏时,听觉脑干植入(auditory brainstem implant,ABI)可能成为其听力重建较好的选择。携带这些植入电极的NF2患者在环境声音和唇读法辅助下可获得有限的帮助,但仅仅是极少的声音也能明显改善语言理解力。五、 NF2病高危人群的筛查:根据2型神经纤维瘤病多种临床表现的研究表明,该病的表型表达和自然史在家庭成员间极为相似,但在NF2患者家庭间存在较大差异。目前已证实,特殊类型的基因型和表现型之间存在联系,这些基因型-表现型效应与死亡相关风险、肿瘤生长种类等有直接关系。目前基因检测技术水平已经有了很大进步,对于携带这个疾病的遗传形式患者,对所有外显子直接进行基因序列分析和探针扩增的联合应用,这个突变的检测敏感度达91-95%。新患NF2的患者,对其血样和肿瘤样本进行外显子扫描的分层分析,并结合通过多重连接依赖性探针扩增进行缺失和复制分析,将会检测出80-85%的突变。下列4类人群为NF2的危险人群:1) 一级亲属患有NF2(包括父母、兄弟姐妹或孩子)2) 30岁前患有一侧前庭神经鞘瘤或脑膜瘤3) 患有多发脊髓肿瘤(神经鞘瘤、脑膜瘤)4) 患有皮肤神经鞘瘤凡符合上述四项之一的患者,迫切需要进行全面的临床筛选和长期的随访。建议到专业的医疗机构进行基因检测,已确定是否患有NF2六、 NF2患者的随访:因为NF2的发病过程是渐进性的、变化多样的,无法一次性治愈,每位患者之间的病情也是不同的。因此,欧美国家通过大型专科医疗研究机构,已经对开展了建立NF2患者资料信息库和标本信息库,从而能够更好的对患者开展指导个性化的治疗,并进行终身随访。目前,我国还未开展此类项目。我院现已开展此类疾病治疗的相关研究,并采用国际最新的治疗规范以及相关药物。并对我院收治NF2患者进行长期的随访。我们将通过电话、邮件等方式定期联系患者及其家属,了解患者目前的生活情况,并提出合理化建议。如您或您的家属接到我们的随访电话(010-67050629/13811433612),请配合工作人员的调查,我们会根据目前患者实际情况,给出相关检查与个性化的治疗方案。
髓母细胞瘤(medulloblastomas,MB)占所有原发颅脑肿瘤的4%-6%,是儿童最常见的恶性胚胎残余性肿瘤。由于成人中MB少见,人群中发病率约为0.5 / 100,000,缺乏临床特点的相关报道。因此,本文总结了163例成人MB的临床资料,以期评价此病的疗效及预后,报道如下。髓母细胞瘤不足成人颅内恶性肿瘤的1%,可发生于成人各个年龄段,男性患者明显多于女性。MB发病高峰期为21-40岁,本组中约占总数的64.8%。由于无特征性的临床及影像学表现,术前常误诊为胶质瘤或室管膜瘤等后颅窝病变,特别是靠近小脑半球表面或CPA区的MB,MRI检查很难与脑膜瘤相鉴别。应对高度可疑或术后确诊患者进行全面检查,包括脑脊液筛查瘤细胞和全脊髓MRI等。对于MB的起源一直存在争议,目前认为主要来源于脑室区上下髓帆和小脑外颗粒层这两个部位的前体细胞。本组资料中约4/5成人MB都起源于小脑蚓部和半球,不足15%病例起源于第四脑室底部。不同部位的成人MB在临床表现上存在不同,小脑MB多引起躯干性或肢体共济失调等症状,而第四脑室底部MB主要造成脑积水,但两者在预后上并无明显差异。手术切除仍是成人MB首选治疗方法,应最大程度减小肿瘤体积并恢复脑脊液循环。肿瘤切除方法多采用瘤内分块切除,充分减压后再分离肿瘤边界。四脑室底部的MB多呈浸润脑干生长且边界不清,手术不易全切。研究发现:成人MB术后肿瘤部分残留,并不影响患者的预后。本组资料同样显示肿瘤的切除程度,并不能显著影响患者生存时间。因此,不应过多地追求肿瘤的全切,避免损伤脑干及周围结构造成严重并发症。手术应尽可能切除第四脑室及中脑导水管内的病变,以恢复术后脑脊液循环。此外,部分MB患者术前存在严重脑积水,可能导致小脑扁桃体下疝甚至小脑危象。需先行术前脑室外引流或V-P分流术,缓解颅高压症状后再行肿瘤切除,降低手术风险。有文献报道MB行分流手术后,可能造成腹腔转移、小脑幕切迹上疝等并发症,但本组12例V-P分流患者均未出现。成人MB术后治疗目前无统一规范,应建立成人MB预后判断和治疗模式。绝大多数医疗机构一直沿用儿童的治疗模式,主要认为两者肿瘤的生物学性质应是一致的。近期研究表明,成人与儿童MB在组织病理学特点、基因组失衡等方面,存在明显的差异。笔者认为,由于成人脑和脊髓发育已完善,故可耐受的较大放疗剂量,且并发症较儿童患者少。本组资料也证明成人MB术后进行早期足量的全脑-脊髓放疗,患者可获得良好的预后,对肿瘤脱落细胞的播散和种植也会有较好控制。目前国内全脑-脊髓放疗的总剂量多在50-80Gy之间,有文献报道剂量在30Gy以上即可获得较好疗效。化疗已应用于儿童MB患者,以减少放疗造成的生长发育障碍等并发症。成人患者多在放疗前进行化疗,其远期疗效需要进一步确定。复发和转移是成人MB患者预后差的主要因素,本组死亡病例均发生了复发或转移。对于复发或转移患者,化疗存在一定的治疗效果。本组部分患者采用了二次或手术切除后放、化疗的方式,治疗复发或脊髓转移的局灶病变,也取得较好的疗效。肿瘤如发生全身多个系统的转移,目前无有效的治疗手段。有研究采用SHh信号通路抑制剂GDC-0449较好的控制了全身肿瘤生长,延长了患者的生存时间。总之,随着治疗方式的不断改进,成人MB患者的预后有了明显提高。如何建立规范化的手术结合放、化疗的治疗模式,更好地提高患者生存期,并降低肿瘤的复发或转移,还有待进一步研究。
颅底中央区恶性肿瘤临床少见,肿瘤生长迅速且解剖毗邻极其复杂,涉及多学科领域的综合治疗。传统开颅手术切除肿瘤是主要的治疗方式,但由于需要行颅面部切口和骨瓣,并长时间牵拉脑组织来暴露肿瘤,极易造成外观及神经功能的损害。目前,经鼻内镜入路在处理前、中颅底良性肿瘤方面,已经取得了很好的认可。但对于恶性肿瘤的治疗尚有争论,主要问题在于:1.内镜手术切除肿瘤的技术标准是否能够尽可能地切除肿瘤,并缓解临床症状。2.肿瘤非整块切除是否影响生存时间。3.内镜手术为自下而上入路,缺乏足够的视野及解剖参照,是否会造成血管神经结构的损伤。4.能否安全有效地处理肿瘤切除后造成的较大颅底缺损。 手术技巧: 颅底恶性肿瘤手术目的,是在保证患者生存质量的前提下尽可能切除肿瘤。内镜经鼻手术入路能够达到额窦至颈2之间中线区域,包括双侧海绵窦、翼腭窝及眶内等结构。手术入路可细化为多个术式,能够切除侵及不同区域的恶性肿瘤。选择内镜经鼻入路治疗颅底中央区恶性肿瘤时,需要综合考虑肿瘤侵袭范围、患者年龄及健康状况等因素,严格掌握手术适应证。需要强调的是,术前完善的神经影像学和丰富的颅底解剖知识,使得术者能较好地识别重要解剖标志;而熟练的镜下操作和良好的团队协作,可及时有效地处理术中突发情况,从而扩大内镜手术适应症。内镜近距离照明结合侧方视角特点,可多角度观察并建立立体视野,较好的显露肿瘤边界和范围,提高肿瘤切缘的阴性率。部分复杂病例可结合术中导航,准确地定位肿瘤的空间位置及毗邻,最大程度减少手术损伤。同时,我们认为:由于内镜入路避免了开颅过程中正常组织结构破坏,减少了肿瘤播散的机率,降低了局部复发的风险。但病变若累及眶内容物、颈内动脉等重要结构时,不应强进行手术切除,应以减轻患者主要症状、提高后续治疗效果为目的。颅底重建的选择:颅底重建的目的在于防止术后脑脊液漏、颅内感染等并发症,也为颅内正常组织提供重要的屏障。现有重建技术主要采用多层游离瓣移植。(但恶性肿瘤形成颅底缺损相对复杂,需要更完善的重建手段。如颅底硬脑膜完整,一般不进行颅底重建。较小的颅底硬膜缺损,可用大腿肌肉及阔筋膜进行有效封闭。直径大于75px的前颅底骨质及硬膜缺损,建议仍采用带血运的帽状腱膜-骨膜翻转修补,以达到良好的水密性。蝶窦后壁及斜坡局部骨质破坏后的硬膜缺损修补困难,需取较大阔筋膜粘附于破损处,需用大块脂肪充分填塞压迫并消灭死腔。有学者认为由于采用的组织材料多无血运,内镜手术颅底重建后的脑脊液漏发生率较高。但本组颅底重建效果可靠,证实自体游离组织仍是可靠的修补材料。此外,多种带蒂组织瓣已逐渐应用于内镜下经鼻入路修复颅底缺损,提高了重建的成功率个体化治疗及预后:该区域肿瘤组织来源类型多样,造成患者病情进展及生存率的不同,需要根据肿瘤病理性质制定个性化治疗方案。同时,侵及颅底肿瘤多为T3或T4期,应采用联合治疗模式,包括术前活检、辅助放化疗以及外科治疗等。本组4例嗅神经母细胞瘤采用手术切除联合术后放疗,患者可获得较好的生存期。而颅底软骨肉瘤全切率低且放化疗敏感度较差,但患者可通过多次经鼻内镜手术治疗,患者获得较好的生存期,分化良好的软骨肉瘤患者5年生存率能达到56-87% 。内镜手术亦可较好的治疗放疗不敏感或复发的鼻咽癌患者。经鼻内镜入路提供了患者接受多次手术的机会,同时降低住院和术后恢复时间,患者术后近期可获得较好的生存质量。而远期严密有效的观察随访,可及早发现肿瘤复发并使患者得到治疗。总之,内镜经鼻入路通过鼻腔、鼻窦等正常生理孔道手术,避免了开颅过程中造成的正常组织结构破坏,降低了各种并发症的同时也减少了肿瘤局部播散的机率,是治疗颅底中央区恶性肿瘤安全和有效的方法。
2型神经纤维瘤病(Neurofibromatosis type 2,NF2)是一种常染色体显性遗传性疾病,而双侧前庭神经鞘瘤是NF2的特征性表现。尽管前庭神经鞘瘤为良性肿瘤,但由于其解剖部位的特殊性,仍会引起严重的颅神经症状甚至导致死亡。手术治疗是目前NF2前庭神经鞘瘤的主要治疗方式。1. 治疗策略和时机选择:前庭神经鞘瘤是最常见的颅神经鞘瘤,临床依据肿瘤体积、症状严重程度及治疗风险等因素,采用保守观察、显微外科手术或放射治疗。听力及面神经功能保留已成为前庭神经鞘瘤疗效客观评价的最重要指标,其中放射治疗听力保存率和面神经保留率分别为50%~88%和94-100%,主要针对直径<2.0 cm、复发或术后残留肿瘤。外科手术神经功能保留率较放射治疗略低,但如能全切肿瘤就可长时间地保留功能。NF2特征性表现为双侧前庭神经鞘瘤,如时未能得到最佳治疗,患者最终会面临耳聋和双侧面瘫的风险。但由于NF2发病率低,目前治疗上存在争议:有研究显示最大径<2 cm的NF2前庭神经鞘瘤平均生长速率在1~2mm/年,建议可长期观察生长直到听力受损严重或出现脑干压迫症状,使患者能尽可能长时间的保存听力;也有学者认为,早期手术切除肿瘤能更好地保留面、听神经功能。本组NF2多为年轻患者,听力从下降到基本丧失一般为2-4年,但部分肿瘤会短时间造成内听道内压力升高,引起听力骤然丧失。故我们认为:确诊时神经鞘瘤最大径<25px< span="">且听力较好(PTA不超过20dB或言语≥80%)患者可选择保守观察,期间建议采用VEGF、EGFR和ErbB受体抑制剂治疗。当听力发生进一步下降时应考虑及时采用手术切除肿瘤,若出现肿瘤压迫脑干或者丧失实用听力时治疗,则大大降低了保留神经功能的机率。在控制NF2前庭神经鞘瘤生长和面神经功能保护,立体定向放射治疗有较好的效果。有研究显示,经过γ-刀照射后5年内无进展期病例占2/3以上,且极少发生面神经的损伤。但放射治疗对长期听力保留存在局限,特别是对于发病早且肿瘤体积大的病例,不仅容易在短时间内出现较严重耳鸣和/或听力下降,而且无法提供长时间的有用听力。同时,术中可见照射后更容易使肿瘤发生粘连,增加了术中肿瘤和神经分离的难度。因此,以下NF2患者①一侧肿瘤切除且保存有用听力的患者,②肿瘤最大径<2 cm且听力已丧失的中老年患者,可选择采用体定向放射治疗。2. 手术操作和注意问题:NF2前庭神经鞘瘤手术入路的选择主要取决于患者听力、肿瘤位置以及术者的经验,目前常用的手术入路包括:经迷路入路、枕下-乙状窦后入路和经中颅底入路。本组病例均采用枕下-乙状窦后入路手术治疗,此术式可充分暴露桥小脑角区并提供良好术野,在切除肿瘤时能有效保护脑干和临近神经血管,也可同时切除邻近的其他神经鞘瘤和脑膜瘤,对于缓解脑积水和慢性枕大孔疝也有良好的效果。但需要术前应判断后颅凹内压力和小脑组织压迫严重程度,打开硬膜前可先枕大池蛛网膜放脊液降低张力,暴露时应轻柔牵拉小脑,避免脑组织挫伤。最大程度切除肿瘤同时有效保存神经功能,是NF2前庭神经鞘瘤切除手术成功与否的关键。散发前庭神经鞘瘤通常压迫面神经至腹侧,而NF2前庭神经鞘瘤往往质地硬、呈分叶状或多块生长,且经常包裹并浸润面、前庭蜗神经纤维。本组中40%左右病例表现为分叶浸润生长,特别是体积较大的肿瘤会完全包裹面、前庭蜗神经,对肿瘤切除和组织分离造成很大困难。术中应密切配合电生理监测,提前判断并警惕神经走行位置。在瘤内减压后需仔细辨别面神经的脑干端和内听道端,对无法从面神经上分离的肿瘤可锐性切除后少量残留,沿神经向远端追踪并分离肿瘤上极,小心分离同侧滑车和三叉神经。肿瘤下极多与后组颅神经存在较明显分界,如见多发的神经鞘瘤应同时切除。3. 听力的保存和重建NF2前庭神经瘤患者术后听力保存取决于诸多因素,与术前听力、肿瘤生长部位和体积、采用的手术入路和手术技巧等都有密切联系。本组21.9% NF2患者保留了有用听力,其术前AAO-HNS分级均为A、B组,对于术前已出现听力损害患者听力保存和恢复的可能性较小。而听力下降时间超过2年或前庭神经瘤>75px,都是增加术后听力丧失风险的重要因素。此外,术中时直接牵拉、分离蜗神经和磨钻打开内耳道骨质,均可引起听力一定程度的损失。听力重建的选择是建立在蜗神经解剖结构是否保留的基础上,术中ABR检测能够初步确定残余听力,而CNAP 测试能够明确蜗神经的完整性。如果当肿瘤直径<2 cm且蜗神经功能能够保留,则可选择术中或二次手术植入电子耳蜗来提高NF2患者听力功能。双侧蜗神经均未能保留的患者可选择听性脑干植入(Auditory brainstem implant,ABI),通过刺激脑干蜗神经核团来获得部分听力。4. 结论双侧前庭神经鞘瘤是NF2病情最重要的特征,显微外科手术是治疗NF2前庭神经鞘瘤的有效方法。在切除肿瘤和减轻脑干压迫同时,面听神经功能保护至关重要。早期诊断并准确把握手术时机,通过显微外科手术尽可能切除肿瘤时应避免损伤面、听神经功能,从而能够有效地提高NF2患者长期生存质量。
众所周知,深度耳聋的患者可以用植入电子耳蜗(cochlear implant,CI)的方法来改善听力。但是,对于那些耳蜗神经受损甚至神经功能完全丧失的患者,由于缺乏完整的蜗神经功能而无法通过电子耳蜗来改善其听力,听觉脑干电极植入(auditor brainstem plant,ABI)即为这些缺乏完整的蜗神经功能患者所设计。 听性脑干植入,即将电极植入脑干蜗核后,通过体外接收器讲声音信号转换成电信号刺激蜗神经从而形成听觉通路。ABI适用于2型神经纤维瘤病(neurofibromtosis type 2,NF2)、 鼓室气化不良、神经性耳聋、植入人工耳蜗效果不佳等患者。目前我国此类患者约有10万人,且每年以约6000人的速度增长,所以迫切需要此项新的治疗技术。ABI亦分为体外和体内两部分,植入部分由电极、线缆和接受器,刺激器组成,体外部分则包括送话器(trandmitter)线圈、拾音器(电声转换器)、言语处理器及连接导线。首先,通过ABI植入手术将电极植入患者的脑干蜗核后,在植入手术后4-8周,开始激活ABI装置。接受ABI的患者的听觉改善是一个相对缓慢的过程,需经过一段时间的言语训练来逐渐刺激蜗神经,恢复其听力。一些患者的声音感受,包括开放性言语的识别能力的改善可能需要持续若干年,甚至有患者在ABI植入8年后其听觉行为仍可继续得到改善。所以,在患者植入电极的第一年,我们每3个月随访1次,此后每年随访1次,定期评价患者对各个刺激电极的反应,对声处理器内程序进行适当的调制。ABI能安全、有效地为多数因听神经瘤切除而失去完整的听神经功能的NF2患者提供可用听觉,使之能感知环境声音,增加言语识别能力,改善其交流能力。多数患者在使用ABI装置后其唇读能力提高。一些患者单纯依靠ABI(无需借助唇读)即可与别人进行交谈。发达国家已采用ABI技术应用于临床治疗20余年,并取得良好的效果 。但是,因为其不菲的价格及脑干手术难度大、电生理及脑干组织反应性知识匮乏等原因,尚未在国内开展。现在,我们天坛医院已开发出国产ABI电极。目前我们正在进行动物实验,将电极植入猴子脑中,已评价国产电极的安全性和有效性。ABI电极的国产化,将大大降低电极植入的费用,可以为更多的耳聋患者改善其听力状况,为广大患者带来希望。